Tratamiento quirúrgico de la hernia discal cervical: Abordaje anterior

Tratamiento quirúrgico de la hernia discal cervical: Abordaje anterior

La hernia discal cervical es una patología muy frecuente en nuestro medio que consiste en el desplazamiento o herniación del disco intervertebral hacia el espacio medular o hacia el espacio donde se encuentran las raices que inervan los brazos y el cuello.
La aparición de dolor cervical a lo largo de la vida se ha estimado que ocurre en aproximadamente un 70%. de las personas.
Los factores asociados la la aparición de hernia cervical son las actividades laborales pesadas, tabaco y sexo masculino.
Las hernias de disco cervicales son más frecuentes en la 4º y 5º década de la vida (45%) y la localización más frecuente es en el nivel C6–C7 (60%) seguido del C5–C6 (20%) y del C4–C5.
La clínica más frecuente es el dolor y cambios en la sensibilidad del brazo, cuya localización dependerá del disco y la raíz afectada, pudiendo doler el hombro en los disco altos hasta las manos en los discos más bajos.
El dolor aparecerá en las siguientes áreas dependiendo del nivel de la hernia:


El abordaje más extendido y practicado es el anterior. Existe el abordaje posterior que también tiene buenos resultados pero se realiza en hernias muy específicas y en los casos que está contraindicado el abordaje anterior.

Indicaciones de cirugía


-       Radiculopatía cervical resistente a tratamiento conservador (6 SEMANAS) o mielopatía cervical progresiva con evidencia de espondilosis o hernia discal que causa estenosis central o foraminal cervical.
-       Discitis o inflamación/infección del disco cervical.
-       Absceso epidural anterior.
-       Cefaleas cervicales “discogénicas” (producido por el disco).
-       Subluxación cervical (degenerativa o traumática).
-       Inestabilidad cervical traumática.
Columna cervical normal                               Hernia cervical


Contraindicaciones (Ninguna es absoluta)

-       Traqueostomía.
-       Cirugía cervical anterior previa.
-       Anomalía anatómica/ Patología cervical (Bocio).
-       Patología espinal de predominio posterior  que se beneficie de un abordaje posterior.
-       Osificación de los ligamentos que impida retirar el disco.
-       Osteoporosis severa.
-       Profesión: sobre todo pacientes que requieran su voz como instrumento esencial laboral (cantantes, locutores…). Debido a que se puede dañar el nervio que inerva a las cuerdas vocales..

Instrumentos

-       Sin microscopio.
-       Microscópico.
-       Guiado por endoscopia.
-       Endoscópico percutáneo.

Abordajes

-       Abierto.
-       Abierto tubular: se utilizan “tubos” para disminuir la lesión de los tejidos.
-       Percutáneo: “cánulas” con cámara.



       Microscopio                                                Endoscopio                                    Tubular


Abordaje

Se realiza una incisión cervical anterior, de unos 5cms , usualmente horizontal (si son varios niveles se puede realizar vertical) y centrándola en una arruga del cuello.



Según el disco cervical se realiza la incisión más arriba o más abajo del cuello


Se realiza una disección por planos hasta llegar a la cara anterior de las vértebras y del disco.



Se lleva a cabo una extracción del disco.
Finalmente se coloca en sustitución del disco un fragmento de hueso de cresta iliaca propia del paciente o una caja de material externo (PEEK) o una prótesis discal.


                                             Extracción de injerto de cresta iliaca










En ocasiones hay que fijar los segmentos con una placa de titanio para conseguir mayor estabilidad.
Ventajas respecto al abordaje posterior

-       Vía de abordaje natural.
-       Reduce el daño muscular.
-       Reduce el daño ligamentario.
-       NO DESESTABILIZACIÓN por daño ligamentario u óseo.
-       Menor dolor postoperatorio

Desventajas

-       Lesión de estructuras anatómicas importantes
-       Lesión esofágica, disfagia
-       Lesión vascular
-       Parálisis de n. recurrente laríngeo


¿Fijar o no fijar? ¿Cuál es el implante ideal?

-       Discectomía sin implante: NO recomendada porque la columna se puede desestabilizar.
-       Discetomía con injerto de material externo (PEEK) o de cresta iliaca del propio paciente. Es lo más utilizado aunque se pierde movilidad del segmento afectado.

-       Discectomía con implante más fijación con placa de titanio: estabiliza más, reduce el riesgo de que se desprenda el implante pero puede disminuir bastante la movilidad del cuello.
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-       Protesis móvil discal (Artroplastia discal): Es la nueva tendencia , se utilizan para mantener la movilidad del segmento que se pierde con el injerto y con la fijación.
-       La mejor indicación es en gente joven (<60 años con una hernia discal blanda o no osificada).
-       Se está comenzando a poner prótesis a varios niveles cervicales.



¿Qué es lo que hacemos hoy en día los Neurocirujanos? (Siempre dependerá de cada caso individualizado).

-       Utilizamos SIEMPRE ampliación: microscopio o endoscopio.
-       Un nivel: Injerto o artroplastia.
-       Dos niveles: 2 injertos/cajas. Si segmentos muy afectados se puede pensar en fijar con placa. (Se está comenzando a colocar varias artroplastias).
-       > Más de dos niveles: Injerto más fijación con placa.

Complicaciones

-       Dolor al tragar: + frecuente (10%). Si es persistente: Posible desplazamiento del implante/placa.
-       Ronquera: Transitorias con recuperación en 3-6 meses max. Daño del nervio recurrente en un 2-12%.
-       Descompensación neurológica o nuevo déficit: Daño medular o radicular secundario a maniobras, desplazamiento del implante, hematomas…
-       La no fusión del segmento, requeriría  reintervención.
-       Hematoma cervical (6%): Déficit neurológico o compresión de vía aerea (12 horas postop)
-       Hematoma palpable o desviación traqueal en Radiografía.
-       Infarto carotídeo: Personas con estenosis carotídea previa.
-       Colecciones de LCR o líquido esofágico.



Bibliografía

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2.National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Interventional Procedure Guidance 143. Prosthetic intervertebral disc replacement inthe cervical spine. [consultado 11/2005]. Disponible en: www.nice.org.uk/IPG143publiciinfo.
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3.Lundsford LD, Bissonette DJ, Jannetta PJ, Sheptak PE, Zorub D.S. Anterior surgery for cervical disc disease. Part 1: treatment of lateral disc herniation in 253 cases. J Neurosug. 1980; 53:1-11.
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5. http://zl.elsevier.es/es/revista/revista-espanola-cirugia-ortopedica-traumatologia-129/hernia-disco-cervical-13154666-tema-actualizacion-2010.

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